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Participação de sinistro – Acidentes Pessoais

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Participação de sinistro – Acidentes Pessoais

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1. TOMADOR

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Telefone/Telemóvel (pessoa a contactar) *

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Email *

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Manhã (9h00 - 13h00)
Tarde (13h00 - 18h00)
Qualquer hora

Best time to get in touch

2. APÓLICE

Dados da Apólice (Informação sobre o contrato de seguro)

Policy Details (Information about the insurance contract)

Número da apólice *

Policy number

Seguradora *

Insurance company

PARTICIPAÇÃO AGEAS

PARTICIPAÇÃO_ALLIANZ

PARTICIPAÇÃO_CARAVELA

PARTICIPAÇÃO_FIDELIDADE

PARTICIPAÇÃO_LUSITANIA

PARTICIPAÇÃO_MAPFRE

PARTICIPAÇÃO_GENERALI TRANQUILIDADE

PARTICIPAÇÃO_UNA

PARTICIPAÇÃO_VICTORIA

3. SINISTRO

Dados do Sinistro (Circunstâncias e produtos)

Accident Details (Circumstances and cause of the accident)

Informação Médica produto

Data do sinistro *

Hora aproximada *

Approximate hour

Indique o produto *

Specify the product

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Contacto

Contact

Identifique que outro(s)

Descreva o sinistro pormenorizadamente

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Identificação do tipo de documento

Formulário da Companhia
Faturas/Recibo/Despesas
Prescrição Médica
Informação Clínica/Relatório Médico
Comprovativo de IBAN
Outros

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Upload document(s) - Company form

Upload documento(s) - Faturas/Recibo/Despesas

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Upload documento(s) - Prescrição Médica

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Upload document(s) - Medical prescription

Upload documento(s) - Informação Clínica/ Relatório Médico

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Upload document(s) - Clinical information/medical report

Upload documento(s) - Comprovativo de IBAN

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Upload document(s) - Proof of IBAN

Upload documento(s) - Outro

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4. REVISÃO E ENVIO

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Gaspar & Costa, Lda., Sociedade por Quotas, com sede na Rua de Santa Luzia, 84, 3100-483 Pombal, titular do cartão de identificação de pessoa coletiva 501241264, matriculada na Conservatória do Registo Comercial de Pombal, sob o nº 501241264, com o capital social de 50 000,00€. Corretor de seguros inscrito na ASF - Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões, com a categoria de corretores de seguros sob o nº 623581454, com autorização para exercer a atividade de mediação de seguros no âmbito dos ramos Vida e Não Vida (se for o caso) e que se poderá verificar e confirmar em www.asf.com.pt informa o(s) seu(s) cliente(s), nos termos e para os efeitos previstos no artigo 32º do Decreto-Lei nº144/2006 de 31 de julho.

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